Friedreich Ataksili Hastaların Genel Özellikleri ve Rehabilitasyon Sonuçları: Retrospektif Bir Çalışma

Friedreich Ataksisi (FA) genellikle genç adolesan dönemde ataksik yürüyüşle kendini gösteren, buna skolyoz ve ayak deformitelerinin eşlik ettiği bir spinoserebellar sistem hastalığıdır. Bu retrospektif çalışmada, 30 FA’lı hastanın demografik, genetik ve klinik özellikleri, taburculukta ulaştıkları fonksiyonel ambulasyon düzeyleri araştırıldı. Hastaların yatış ve taburculukta fonksiyonel ambulasyon düzeyleri Hoffer’in kriterlerine göre sınıflandırıldı. Hastaların 21’i erkek, 9’u kadındı. Erkek hastaların yaş ortalaması 23.09±9.21(9-47), kadınların 21.33± 5.52(12-29) olup, rehabilitasyon süresi ortalaması 37.17±16.16(10-70) gündü. Hastaların hepsinin kliniğinde ataksik yürüyüş mevcuttu. Yirmi hastada (%66.6) dizartri, 10’unda (%33.3) nistagmus, 17’sinde (%56.6) skolyoz, 17’sinde (%56.6) pes kavus saptandı.

Rehabilitasyon programı sonunda 6 hastanın fonksiyonel ambulasyon seviyesinde değişiklik olduğunu; 3 hastanın seviye 1 (ambule), 3 hastanın ise seviye 2 (ev içi ambule) düzeyine geldiğini izledik.

Çalışmamızda hastalardaki ilk bulgu ataksi olup, ortopedik deformitelere sık rastlanmıştır. Rehabilitasyon programı, hastalığın doğal seyrini çok değiştirmese de ambulasyon kalitesini artırmaktadır.

Anahtar Kelimeler: Friedreich ataksisi, rehabilitasyon

Friedreich Ataksisi (FA)  spinoserebellar dejeneratif hastalıklardan biri olup genellikle herediter ataksi olarak tanımlanır. Sıklıkla otozomal resesif geçiş gösterir, prevalansı 4.7/100.000 dir. Çocukluk çağı ve adolesan dönemde tendon refleksleri kaybı, posterior kolonun etkilenmesi ile duyu kaybı ve geç dönemde ise kardiyomiyopati gelişir. FA genellikle erken dönemde ataksik yürüyüşle kendini gösterir, buna skolyoz ve ayak deformiteleri gibi ortopedik deformiteler eşlik eder. Ataksi ortaya çıktığında sürekli kötüleşen bir seyir izler. Primer kardiyomiyopati hastaların yarısından fazlasında görülür. Kardiyomiyopatili hastaların bir çoğu kardiyak aritmi, ya da konjestif yetmezlik nedeniyle 3. ya da 4. dekadda ölür. Kifoskolyoz ve restriktif solunum fonksiyon kaybı da ölüme yol açan diğer nedenlerdir, ortalama yaşam süresi 36 yıldır(1,2). Beauchamp ve ark. göre FA’da primer belirtiler; 20 yaşından önce başlangıç, ataksik yürüyüş, ataksinin ilerleyici olması, dizartri, azalmış propriyosepsiyon ya da vibrasyon (veya her ikisi birden), kas zayıflığı, derin tendon reflekslerinin yokluğu gibi bulgulardır. Aksesuar semptomlar olarak bilinen ve hastaların %50’sinden daha azında görülen sekonder belirtiler ise pes kavus, skolyoz ve Babinski cevabıdır(3). Yaygın uygulanan bir tedavi olmamasına rağmen oral 5-hidroksitriptofan  kullanımı ile serebellar belirtilerin belirgin derecede baskılandığı bildirilmiştir(1).

Literatürde FA ile ilgili ailelerin kromozom analizleri, ortopedik deformiteler, kardiyak patolojiler gibi konularda klinik araştırmalara sık rastlanmasına rağmen nörolojik rehabilitasyonu ve rehabilitasyon sonuçları ile ilgili fazla bilgiye rastlanmamaktadır. FA’nın rehabilitasyonunun hedefi, hastaya olabildiğince bağımsızlık kazandırmak, deformitelerin gelişim hızını azaltmak, komplikasyonları en aza indirmektir(4). Bu çalışmada ise FA’lı hastaların  öyküleri, genetik, klinik özellikleri ve rehabilitasyon sonuçları, hastaların hastaneye yatış ve taburculuktaki fonksiyonel ambulasyon düzeyleri araştırılmıştır.

Hastalar ve Yöntem

Ankara Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Eğitim Araştırma Hastanesi’ne 1990-2000 yılları arasında nörolojik rehabilitasyon için yatırılan 30 FA’lı hastanın arşiv dosyaları tarandı. Harding’in tanı kriterlerine uyan FA’lı hastaların öyküleri, demografik ve klinik özellikleri retrospektif olarak incelendi, çalışma formlarına kaydedildi (Tablo 1)(5). Hastaların anne babaları arasında akrabalık derecesi, FA’lı kardeş varlığı, hastalığın başlangıç yaşı ve ilk ortaya çıkan bulgu, hastalık süresi ve rehabilitasyon kliniğinde kalış süresi not edildi. Aktif egzersiz programı sırasında dispne, taşikardi şikayeti ortaya çıkan ve dahiliye konsultasyonu sonucu gerekli görülen 9 (%30) hastaya ekokardiyogram incelemesi yaptırılarak sonuçları kaydedildi.

Hastaneye yatış ve taburculuktaki fonksiyonel ambulasyon seviyeleri Hoffer ‘in kriterlerine göre sınıflandırıldı(3) (Tablo 2). Taburculukta ambulasyon düzeyi değişen hastalar Grup 1, değişmeyenler Grup 2 olarak ifade edildi. Hastaların hiçbirisi FA’ya yönelik herhangi bir ilaç kullanmıyordu. Her hastanın rehabilitasyon programı hastalığın ciddiyetine göre planlandı. Hastaların rehabilitasyon programlarında, Frenkel egzersizleri, proprioseptif nöromusküler fasilitasyon (PNF-ritmik stabilizasyon), yürüme araçları ve ağırlıklar, eklem hareket açıklığı egzersizleri, kompansatuvar yöntemler (destek zeminini genişletme, postural stabiliteyi sağlamak için yardımcı cihaz), skolyoz ve solunum egzersizleri kullanıldı(6). Fonksiyonel olarak ambule olabilecek seviyedeki hastalara ise yürüme ortezi ve destek (koltuk değneği, kanedyen, yürüteç) verildi. İstatistik analizler için Student t testi, Yates Düzeltmeli Ki Kare testi (Contunity Correction) kullanıldı.

Bulgular

Hastaların demografik özellikleri Tablo 3 gösterildi. Hastalarda cinsiyete göre bulgularda herhangi bir farklılık yoktu.  Hastaların ortalama rehabilitasyon süresi 37.17±16.16 (10-70) gündü. Hastaların hepsinde (%100) ilk ortaya çıkan bulgu anormal yürüyüştü (ataksik yürüyüş). Hastaların diğer klinik bulguları Tablo 4’de verildi. Aktif egzersiz programı sırasında dispnesi, taşikardisi olan ve efor kapasitesi kısıtlı olarak değerlendirilen 10 hastanın (%33.3) EKO incelemesinde 5’inin normal olarak değerlendirilmesine karşılık 1 hastada (%3.3) hipertrofik kardiyomiyopati, 1’inde (%3.3) hipertrofik kardiyomiyopati ile birlikte minimal perikardiyal effüzyon, 1’inde (%3.3) mitral valv prolapsusu (MVP) ve aort dilatasyonu, 1’inde (%3.3) MVP, 1. dereceden mitral yetmezlik, 1. dereceden triküspit yetmezlik saptandı. Hastalarda görülen ortopedik deformiteler ise Tablo 5’de gösterildi. Hastaneye yatışta ve taburculukta hastaların fonksiyonel ambulasyon düzeyleri Hoffer sınıflamasına göre Tablo 6’da verildi. Hastaneye yatışta 11 hasta (%36.6) fonksiyonel ambule (seviye 1) iken, taburculuk sırasında bu düzeydeki hastaların sayısı 14’e (%46.6) çıkmıştır. Ev içi ambule (seviye 2) olan hastaların sayısı hastaneye yatışta 4 (%1.3) olup, taburculukda 7’ye (%23.3) yükselmiştir.

Rehabilitasyon programı tamamlanan hastalardan seviye 2’de olan 3’üne (%10) bir çift kısa yürüme ortezi ve bir çift kanedyen, seviye 3’de olan 1’ine (%3.3) bir çift kısa yürüme cihazı ve yürüteç verildi. Seviye 2’de olan 1 hastaya (%3.3)  bir çift kanedyen desteği sağlandı. 5 hastaya (%16.6) yürüteç, 8 hastaya (%26.1) ise tekerlekli sandalye verilerek taburcu edildi.  Rehabilitasyon programı sonunda 3 hasta (%10) fonksiyonel ambulasyon açısından seviye 1, 3 ‘ü (%10) ise seviye 2 grubuna girerek ambulasyonlarında daha bağımsız hale gelmişlerdir. Hastalar fonksiyonel ambulasyon seviyesine göre değişen ve değişmeyen olarak iki gruba ayrılıp, bu gruplarda rehabilitasyon süreleri, yaş ve ambule olabilme durumu arasında korelasyon araştırılmıştır (Tablo 7). İki grup arasında yaş ortalaması açısından

anlamlı fark bulunmamakla birlikte (t: -0.582, p: 0.566), rehabilitasyon süresi açısından ise fonksiyonel ambulasyon durumu değişen grup ile değişmeyen grup arasında anlamlı fark bulundu (t: -2.753, p: 0.010). Rehabilitasyondan fayda gören grubun rehabilitasyon süresinin daha uzun olduğu dikkati çekti

(51.83±16.90 gün). Hastaların ondokuzu (%63.3) yattığı dönemde ambuleydiler. Dolayısıyla taburculukta bunlarda değişiklik olmadı. Ambule olmayan 6 hastanın (%20.0) taburculukta ambule olduğu izlendi. Yatıştaki ambule ve nonambule olma durumu ile taburculuktaki ambulasyon durumu arasında anlamlı bir fark bulundu (Ki kare : 7.349, p: 0.007). Ambulasyonu değişen Grup 1 ile değişmeyen  Grup 2 arasında kifoskolyoz yönünden anlamlı fark bulunmadı (Ki kare : 0.117, p: 0.732). Pes kavus varlığı ile ambulasyonu değişen ve değişmeyen grup arasında anlamlı fark yoktu (Ki kare: 0.687, p: 0.407). Bu iki grup arasında skolyoz varlığı açısından da anlamlı fark bulunmadı (Ki kare: 1.027, p:0.311).

Tartışma

FA’nın erken başlangıçlı formu 10 yaşından önce, geç başlangıçlı formu ise 10 yaşından sonra görülmesi ile tanımlanmaktadır(7). Çalışmamızda her olguda ilk bulgunun ortaya çıktığı yaş ve ilk tanının ne zaman konulduğuna ilişkin bilgiler dosya kayıtlarının eksik olması nedeniyle elde edilemedi. Bu nedenle hastaları erken ve geç FA olarak gruplandıramadık. Ancak Ülkü ve ark. yaptıkları çalışmada olduğu gibi hastalarımızda ilk bulgu ataksik yürüyüştü. Hastaların hepsinde ataksi (%100) mevcuttu(5). Dizartri hastaların 20’sinde (%66.6), nistagmus 10’unda (%33.3), skolyoz ve pes kavus eşit sıklıkta 17 hastada (%56.6) saptandı. Bu oranlar literatürde açıklanan oranlarla uyumlu bulundu(3,5). Literatüre göre FA’da ortopedik deformiteler içinde en yaygın gözleneni skolyoz olup, insidansın hemen hemen %100 olduğundan bahsedilmektedir. Adolesanda hızlı büyüme ile skolyozun derecesinin arttığı ve büyümenin durduğu yaşa kadar progresyonun sürdüğü ifade edilmektedir(8,9). Allard ve ark’nın 28 erkek, 25 kadın FA’lı hastayı 5 yıl skolyoz açısından takip ettikleri çalışmada skolyozun kadın hastalarda daha prog- resif olduğu ve non-ambule olanlarda ambule olanlara göre daha ciddi olduğu tespit edilmiştir(9). Cady ise FA da ortaya çıkan skolyozu breyslemenin etkisiz olduğunu, hastada ciddi eğrilik gelişmeye başlar başlamaz cerrahi olarak düzeltmenin gerekliliğini savunmuştur(8). Bizim hasta grubumuzda skolyoz görülme sıklığının daha düşük olması ambule hastaların çoğunlukta olmasına ve hastaların son dönemde  olmamalarına bağlanabilir.

FA ile kardiyak tutulumun birlikteliği, 1863 yılında Friedreich tarafından hastalığın tanımlanmasından itibaren bilinmekteydi. Son çalışmalarda elektrokardiyografik değişikliklerin nörolojik semptomlarla aynı zamanda başladığı gösterilmiştir(10). Elektrokardiyografik değişiklikler yaygın olmasına rağmen kardiyak semptomlar nadiren gözle nir(5). FA nedeniyle ölenlerin otopsi sonuçlarının gösterildiği bir çalışmada hastalığın son döneminde kardiyak tutulum %100 olarak gösterilmiş olup kardiyak tutulumun biventriküler hipertrofi, özellikle sol ventriküler tutulumu şeklinde olduğundan, kardiyak kateterizasyon ve EKO yapılan bazı vakalarda ise hipertrofik obstrüktif kardiyomiyopati varlığından sözedilmiştir(10). Hatta asemptomatik aile bireylerinin FA açısından erken dönemde araştırılmasında EKG ve EKO yapılması önerilmektedir(11). Bizim çalışmamızda, EKG değişiklikleri olan ve kardiyak tutulumdan şüphelenilen 10 hastaya EKO yaptırılmış olup bunların 2’sinde (%6.6) hipertrofik kardiyomiyopati tespit edilmiştir. Diğer hastaların EKO’larında ise nonspesifik ve fizyolojik sınırlarda kapak değişiklikleri saptanmıştır.

Beauchamp ve ark. 14 yıl boyunca takip ettikleri 33 FA’lı hastanın kas güçlerini değerlendirmişler ve üst ekstremite, gövde kaslarının hastalığın ileri dönemlerine kadar nispeten korunduğunu, kas gücünün yaklaşık %80 normal kaldığını bildirmişlerdir. Aynı çalışmada, ortalama 18.5 yaşında tekerlekli iskemleye bağımlı hale gelen hastaların alt ekstremite kas gücünün normalin %70’i kadar olduğu, ortalama 20.5 yaşında ise artık hiç yürüyemedikleri ve bu sırada alt ekstremite kas gücünün normalin %56’sı olarak kaldığı ifade edilmiştir(3). Çalışmamız kesitsel olup hastaların  takipleri yapılmadığından, tekerlekli sandalyeye bağımlı olunan ve artık hiç yürümenin mümkün olmadığı yaş ortalaması saptanamadı.

Taburculukta fonksiyonel olarak ambulasyonun iyileştiği Grup 1’deki 6 (%20) hasta ile değişiklik olmayan Grup 2’deki 24 (%80) hastanın rehabilitasyon süreleri arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmasının nedeni klinikte uzun süre yatışın fayda sağlaması olabilir. Bundan dolayı Grup 1’deki hastalar için rehabilitasyonun faydalı olduğu söylenebilir. Rehabilitasyon programının süresi ise hastalık tanısının ne zaman konduğuna, ortopedik deformitelerin ciddiyetine, hastanın katılımına bağlı olarak değişmektedir. Bizim çalışmamız retrospektif olduğu için hastaların skolyoz, kifoskolyoz derecelerinin ölçümü yapılamamış, ancak ortopedik deformitelerin var olup olmaması ile ambulasyonun değişmesi arasındaki korelasyona bakılmış Grup 1 ve Grup 2 arasında bir fark saptanmamıştır. Öte yandan hastaların yaş ortalamaları ve ambulasyonda değişiklik arasında da bir korelasyon bulunmamıştır. Taburculukta ambulasyonu değişen Grup 1’deki hastaların rehabilitasyon sürelerinin uzun olması bu hastaların ambulasyon potansiyelinin yüksek olması nedeniyle  rehabilitasyon süresinin uzun tutulmasına yol açmıştır. Hastaların dosyalarında FA tanısının ilk ne zaman konulduğu ve hastalık süresinin ne kadar olduğuna dair bilgilerin eksik olmasına rağmen ambulasyonu taburculukta değişen Grup 1’deki hastaların tanılarının daha yeni olduğu, ortopedik deformitelerinin derecesinin daha az, alt ekstremite güçlerinin daha iyi olduğu söylenebilir.

FA sıklıkla  otozomal resesif geçiş gösterdiği için pozitif aile öyküsünün varlığı önemlidir. Benzer nörolojik semptomları olan kardeşlerde FA akla gelmelidir(5,12). Hastalarımızın 14’ünün (%46.6) FA’lı kardeşi vardı, 10’unun (%33.3) ise anne babaları arasında akrabalık söz konusuydu. Bu durum ülkemizde yaygın olan akraba evliliklerinin sonuçları açısından dikkat çekici olup, bu tür genetik hastalık görülen ailelere genetik danışmanlığın yapılmasının gerekliliğini göstermektedir. Ayrıca hastaların taburcu olduktan sonra düzenli olarak kontrollere gelmedikleri görülmüştür. Bu nedenle ev programı olarak yapılacak egzersizlerin yapılıp yapılmadığının, ortopedik deformitelerin gelişim hızının kontrolu yapılamamaktadır.

Sonuç olarak, hastaların genetik özelliklerinin çok dikkat çekici olduğu, taburculuk sonrası hastaların takiplerinin yapılamadığı görülmüş, öte yandan rehabilitasyon programının FA’nın doğal seyrini çok değiştirmese de fonksiyonel ambulasyon seviyesini, yatışta hastalığın ileri döneminde olmayan hastalarda artırdığı için gerekli olduğu düşünülmüştür. Literatürde, FA’nın rehabilitasyon sonuçlarına ilişkin çalışmaya rastlanmaması nedeniyle, hasta sayısını artırarak yapılacak prospektif çalışmalarla rehabilitasyon programının FA’da gelişen ortopedik  deformitelerin progresyonunu azaltıp azaltmadığı, ambulasyon süresini artırıp artırmadığı objektif kriterlerle değerlendirilmelidir.